Poème 1352267

Madame Moule s'en mettait plein le ventre chez Monsieur Coin

Je souffrais très fort de l'état de ma came suédoise

Les nuages avaient un air de produit

J'aimais la fille qui prétendait tabasser le serf du carrosse

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ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE

En application des mesures générales nécessaires pour faire face à l'épidémie de Covid19 ...

dans le cadre de l'état d'urgence sanitaire

Je certifie que mon déplacement est lié au motif suivant (cocher la case)

• Déplacements entre le domicile et le lieu d'exercice de l'activité professionnelle ou le lieu d'enseignement et de formation
• Consultations et soins ne pouvant être assurés à distance et ne pouvant être différés
• Consultations et soins des patients atteints d'une affection de longue durée et l'achat de médicaments
• Déplacements pour motif familial impérieux, pour l'assistance aux personnes vulnérables et précaires ou la garde d'enfants
• Déplacements des personnes en situation de handicap et leur accompagnant
• Convocation judiciaire ou administrative
• Participation à des missions d'intérêt général sur demande de l'autorité administrative
• Déplacements liés à des transits pour des déplacements de longues distances
• Déplacements brefs, dans un rayon maximal d'un kilomètre autour du domicile pour les besoins des animaux de compagnie

Fait à ... le ...

Signature :...

Les personnes souhaitant bénéficier de l'une de ces exceptions doivent se munir s'il y a lieu, lors de leurs déplacements hors de leur domicile, d'un document leur permettant de justifier que le déplacement considéré entre dans le champ de l'une de ces exceptions.